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日時・お迎え先・行先 (お迎え先がご自宅の場合はご住所、病院は病棟を伺います) 患者様の氏名、ご家族からの依頼の場合は連絡先の電話番号 車椅子orストレッチャー(車載専用寝台)、往復or片道、酸素・点滴・電源など
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